在IFD中，，，侵袭性肺真菌病（invasive pulmonary fungal disease，，，IPFD）占比最高。IPFD患者通常病情较重，，，临床阐发不典型，，，易误诊和漏诊，，，导致救治率低、、、医疗职守重、、、住院功夫长。针对IPFD的诊断难题，，，中华医学会检验医学分会、、、中国医师协会呼吸医师分会、、、中国医药教育协会真菌病专业委员会等国内学术团队，，，以及欧洲医学真菌学联盟、、、国际人类和动物真菌学学会、、、欧洲临床微生物和习染病学会等国际组织相继颁布了肯定数量的指南和共识，，，明确了各类IPFD的诊断步骤和尺度，，，并已作为国内临床实际重要的参考。然而，，，上述诊断指南尚未解答如下三方面问题，，，即疾病诊断思路、、、具体检验步骤和查抄战术、、、最佳医治机遇和医治规划。

本期推送的重要内容为侵袭性肺真菌病的诊断蹊径。

诊断蹊径

为成立IPFD的尺度化诊断流程和步骤，，，提高诊断效能和正确性，，，专家组基于现有国内外指南，，，综合最新临床钻研证据、、、专家经验和我国当前医疗实际的近况，，，制订了IPFD尺度化诊断蹊径（图 1）。

本蹊径整合了现有的临床指南/共识中与IPFD有关的诊断战术，，，涉及的诊断步骤在《侵袭性真菌病尝试室诊断步骤临床利用专家共识》《侵袭性真菌病真菌学查抄指南》等指南/共识中已作推荐，，，且明确了各类步骤标本送检要求、、、了局解读及临床意思。本蹊径的制订充分思考了IPFD发病率凹凸差距，，，在临床线索未指向特定IPFD的情况下，，，推荐优先诊断或排除高发IPFD（隐球菌肺炎、、、肺孢子菌肺炎、、、侵袭性肺曲霉病），，，再思考其他发病率较低的疾病，，，以预防浪费医疗成本。在具体检验步骤的选择上，，，国内外指南推荐但尚未在我国临床发展的检验项目，，，本共识不做推荐；
；收费较高且有代替诊断规划的，，，不做优先推荐。具体来说，，，对于出现疑似真菌习染症状和体征的患者，，，应重点询问特定接触史（鸽粪、、、蝙蝠粪等）和游览史，，，并评估免疫状态和潜在的基础疾病（如血液病、、、癌症、、、HIV/AIDS 等）。影像学查抄是诊断IPFD的重要临床凭据，，，通常首选高分辨率CT，，，可显示肺部的结节病灶、、、实变、、、浮泛，，，及“晕征”“月牙征”等特定的征象，，，援手分辨分歧类型的肺部真菌习染。如需甄别诊断及进一步明确血管是否受累，，，建议做CT加强查抄。评估以上宿主成分和临床阐发，，，对切合欧洲癌症钻研和医治组织/侵袭性真菌习染合作组（EORTC/MSG）所制订的2019年版真菌病拟诊尺度的患者，，，推荐尽快在抗真菌医治前采集血清、、、BALF、、、痰液等标本，，，依照本共识推荐蹊径发展真菌学查抄。对于未达到IPFD拟诊尺度且打算将真菌病原体纳入肺部不明原因习染排查打算者，，，也推荐按此蹊径发展查抄。

建议凭据临床线索，，，选择即刻发展如下检验：：：镜检（痰液、、、支气管肺泡灌洗液等）、、、造就（痰液、、、支气管肺泡灌洗液等）、、、1?3?β?D?葡聚糖试验（1?3?β?D?glucan test，，，G试验）（血清）、、、半乳甘露聚糖抗原（galactomannan antigen，，，GM）试验（血清、、、肺泡灌洗液）、、、隐球菌荚膜多糖抗原（cryptococcal capsular polysaccharide antigen，，，GXM）试验（血清 、、、脑脊液）、、、常见IPFD的特异性PCR（痰液、、、支气管肺泡灌洗液等）。除造就外，，，上述查抄最快可在当日或次日汇报了局。如为阴性了局，，，可进行反复查抄以提高检出率，，，如经济前提允许可思考发展宏基因组测序（metagenomic next-generation sequencing，，，mNGS）或靶向宏基因组测序（targeted metagenomic next-generation sequencing，，，tNGS）以排查潜在少见病原体。若患者达到“临床诊断”或“确诊”真菌习染尺度，，，即可发展精准抗真菌医治。对于未获得充足微生物学证据（即未达到“临床诊断”真菌习染尺度）的患者，，，可思考发展经验性或诊断性医治，，，持续关注病情进展并期待造就鉴定及药敏了局，，，身段前提允许者可思考组织病理学查抄，，，并凭据上述了局调整医治规划。

对于拟诊特定IPFD的患者，，，建议按如下战术发展真菌学查抄。

拟诊侵袭性肺曲霉病者

优先进行镜检、、、造就、、、GM试验和曲霉PCR等急剧检测步骤；
；期待造就物鉴定了局（如鉴定为土曲霉，，，应关注其唑类耐药性并调整抗真菌规划），，，有前提的单元推荐发展曲霉药敏试验；
；患者前提允许且进一步诊断必要，，，可思考组织病理学查抄，，，但对于存在出血风险或通常健康情况较差的患者，，，不建议将组织病理学查抄作为优先选择。

注明：：：（1）建议通例结合使用曲霉PCR检测与GM试验，，，以增长侵袭性肺曲霉病的检出率。推荐进行2次以上曲霉PCR检测，，，以提高诊断的特异性和检出率。（2）对呼吸衰竭患者、、、已启动抗真菌医治的患者、、、高度疑惑侵袭性肺曲霉病但血清GM阴性的患者，，，以及高度疑惑侵袭性肺曲霉病且存在假阳性滋扰成分的患者，，，建议优先发展BALF的GM试验。（3）对已经启动抗真菌医治的患者，，，由于GM试验的敏感性可能降低，，，建议重点关注PCR检测的了局，，，以诊断或排除侵袭性肺曲霉病。（4）对镜下可见疑似曲霉菌组织成分的石蜡切片，，，建议进行曲霉PCR检测。

拟诊肺孢子菌肺炎者

由于肺孢子菌肺炎进展迅速，，，推荐优先发展镜检、、、特异性PCR检测、、、G试验；
；如有必要且前提允许，，，可进行组织病理学查抄。

注明：：：（1）BALF六胺银染色镜检或肺活查抄见菌体，，，是肺孢子菌肺炎诊断的金尺度。然而敏感性较低，，，故其阴性了局不能作为排除诊断的凭据 。（2）建议通例联用肺孢子菌特异性PCR检测和G试验。肺孢子菌特异性PCR拥有高敏感性且能确定菌种，，，但难以分辨习染/定植，，，而G试验的阴性了局有助于排除定植。（3）建议检测淋巴细胞计数、、、淋巴细胞职能、、、血清乳酸脱氢酶、、、血氧饱和度等非微生物学指标，，，以便评估疾病的严重水平和预后。

拟诊肺隐球菌病者

推荐优先进行通例镜检、、、墨汁染色、、、造就、、、GXM试验；
；阐发中枢神经系统症状者，，，尽快行腰椎穿刺，，，并对脑脊液进行压力、、、生化以及真菌学检测（墨汁染色、、、造就和GXM 试验）；
；如有必要且前提允许，，，可进行组织病理学查抄。

注明：：：（1）建议通例结合使用墨汁染色、、、真菌造就和GXM试验。同时，，，可思考进行G试验、、、GM 试验和高发IPFD的多重PCR联检，，，以排除其他真菌习染并进一步提高隐球菌的检出率。（2）由于目前部门地域短缺隐球菌GXM试验收费编码，，，无法合理收费。而PCR法有相应的收费尺度，，，所以在这种情况下可将PCR步骤作为首选推荐。（3）建议造就物行分子鉴定（微生物质谱或Sanger测序），，，以分辨格特隐球菌复合体和新生隐球菌复合体。这2种习染在盛行病学特点、、、临床阐发、、、医治战术、、、殒命率和后遗症方面有显著差距。（4）目前不建议通例对初始医治患者进行隐球菌抗真菌药敏试验，，，但建议对医治失败患者发展药敏试验，，，重要基于以下思考：：：隐球菌对一线用药的耐药率较低，，，尚无隐球菌药敏试验盛行病学折点，，，临床钻研显示药敏试验了局与医治后菌体负荷降落速度、、、断根率及生计率等关键指标无有关性。

拟诊肺毛霉病者

推荐抗真菌医治前尽快采集呼吸道标本并进行镜检、、、造就；
；同时进行GM试验和高发IPFD的PCR多联检，，，以排除曲霉菌、、、隐球菌和肺孢子菌习染。如有必要且前提允许，，，可进行组织病理学查抄，，，以镜下观察到的特殊真菌结构作为确诊凭据。tNGS或mNGS可作为诊断肺毛霉病的参考伎俩。

注明：：：（1）直接镜检是肺毛霉病诊断的重要凭据，，，应出格关注菌丝分隔、、、分枝角度和宽度等特点。（2）组织病理学查抄拥有极高诊断价值，，，但毛霉菌镜下状态可能与曲霉类似，，，建议请有经验的技术人员确认，，，或通过曲霉特异性PCR或Sanger测序进一步的甄别。（3）建议造就物行分子鉴定（微生物质谱或Sanger测序）。（4）不建议对初始医治的患者通例进行毛霉菌抗真菌药敏试验，，，因毛霉目对大无数抗真菌药物不敏感，，，且毛霉目药敏试验步骤学尚未美满。

拟诊处所性真菌病者

推荐优先进行镜检、、、造就、、、G试验；
；同时进行GM试验和高发IPFD的PCR多联检，，，以排除曲霉菌、、、隐球菌和肺孢子菌习染。如有必要且前提允许，，，可进行组织病理学查抄，，，以镜下观察到的特殊真菌结构作为确诊凭据。tNGS或mNGS可作为诊断处所性真菌病的参考伎俩。

注明：：：（1）GM试验推荐作为艾滋病患者马尔尼菲篮状菌习染的辅助诊断步骤，，，与PCR联用可进一步与曲霉菌习染甄别。（2）相对于mNGS，，，应优先选择成本更低的蕴含处所性真菌病原体的小panel的tNGS。（3）应衡量临床获益与尝试室生物安全风险。固然无菌部位标本造就阳性了局可作为诊断的金尺度之一，，，但处所性真菌病的组织造就耗功夫长（通常4~6周以上），，，对早期医治的领导意思有限。当直接镜检、、、组织病理学查抄或高通量测序等步骤已经发现粗球孢子菌、、、副球孢子菌、、、组织胞浆菌等高致病真菌时，，，建议立即终场造就、、、小造就等操作，，，以预防尝试室播散习染。

拟诊念珠菌肺炎者

推荐优先进行镜检、、、造就，，，以及G试验、、、GM 试验和高发IPFD的PCR多联检，，，以排除高发真菌习染。前提允许的患者，，，应试虑进行组织病理学查抄，，，以明确诊断。

注明：：：（1）需同时满足“肺活检组织中可见致病状态的念珠菌”与“肺活检组织中可见炎症证据”才可确诊为念珠菌肺炎？Ｋ伎嫉礁貌〉暮奔艺锒夏烟猓，，建议的诊断思路为：：：优先排查是否有系统性（肺外）念珠菌习染，，，同时排查肺部是否存在其他病原体习染；
；如仍不明确，，，在排除出血风险且通常状态允许的情况下，，，行肺活检术。（2）对尚不切合念珠菌肺炎诊断尺度的免疫正常
；颊撸，，不建议将呼吸道标本念珠菌造就阳性作为启动抗真菌医治的独立指标，，，以预防过度医治。（3）对尚不切合念珠菌肺炎诊断尺度的免疫受损患者，，，如满足临床诊断尺度，，，建议立即开启抗真菌医治。

拟诊新发、、、罕见、、、混合肺部真菌习染

推荐优先进行镜检、、、造就、、、G试验；
；同时进行GM试验和高发IPFD的PCR多联检，，，以排除曲霉菌、、、隐球菌和肺孢子菌习染。如前提允许，，，应尽快进行组织病理学查抄以明确诊断。上述真菌学检验可初步提醒是否存在真菌习染，，，但无法明确致病菌种，，，故建议在反复传统检测步骤的同时，，，选取mNGS或tNGS进前进一步的诊断。

注明：：：（1）建议从患者的呼吸道标本中提取DNA进行mNGS检测，，，如未能检出有关病原体，，，建议获取原始测序数据，，，并由医学真菌学专家结合生物信息学专家分析、、、判定是否存在数据库未覆盖的少见或新发病原真菌；
；（2）tNGS可覆盖大量已知病原体，，，且价值低于mNGS，，，但对新发、、、罕见真菌习染可能漏诊。