提要

侵袭性肺真菌。↖PFD）发病率高，，易漏诊和误诊，，救治难度大。IPFD 的早期诊断对实时抗真菌医治及患者预后至关重要。虽有诸多指南明确 IPFD 诊断步骤与尺度，，但尚无共识性文件涉及该病诊断思路，，及各类检验步骤若何组合或先后利用等问题。世界华人医学真菌专业委员会结合习染、呼吸、皮肤、血液、重症、检验及卫生经济学等领域专家，，基于国内外指南、临床钻研、专家经验与国内医疗近况，，提出 IPFD 尺度化诊断蹊径。该蹊径全面整合现有诊断战术，，依发病率差距先后排查各类IPFD，，两全医疗成本选择检验步骤，，详述各类IPFD的真菌学查抄战术。随着医保鼎新、新技术涌现、人群经济水平提升，，IPFD诊断蹊径将来还需持续动态优化。

本期推送的重要内容为侵袭性肺真菌病的疾病类型、高危成分、临床特点和影像学。

共识制订步骤

本共识萦绕IPFD的诊断蹊径构建、检验步骤优化组合等主题问题，，结合国内外最新循证医学证据及临床实际，，通过多学科专家工作组多轮专题钻研与订正，，最终形成覆盖诊断流程、技术利用及医治决策的尺度化诊疗蹊径与推荐定见。本共识严格遵循国际实际指南汇报规范（RIGHT 清单）的要求，，在制订过程中系统涵盖其关键身分，，确保步骤学通明性与科学严谨性。

（一）指标人群与使用者

本共识的指标人群为疑似或确诊IPFD患者，，尤其合用于免疫职能受损［如血液系统疾病、实体器官移植、人类免疫缺点病毒 （human immunodeficiency virus，，HIV）习染］、持久使用免疫克制剂、重症监护病房患者等高危人群。共识重要面向习染科、呼吸科、血液科、重症医学科、检验科、放射科及药剂科等临床医务人员，，为其提供尺度化诊断蹊径领导及医治决策参考。

（二）循证医学证据的检索

本共识专家组全面检索了国内外多个权威医学数据库，，蕴含但不限于PubMed、Embase、Cochrane图书馆、中国生物医学文件数据库、中国知网、万方数据库等。选取与IPFD有关的多种关键词进行组合检索。检索功夫领域设定为从建库至2024年9 月，，重点纳入近5年颁发的高质量文件。

文件纳入尺度：：与IPFD诊断、医治有关的临床钻研、指南、专家共识、系统评价和Meta分析等；；钻研对象为人类；；钻研说话为中文或英文。排除尺度：：反复颁发的文件；；质量较低、证据等级不高的钻研；；钻研内容与IPFD诊断蹊径无关的文件。

（三）达成专家共识的步骤

由世界华人医学真菌专业委员会掌管召集组建多学科专家工作组。该专家工作组拥有宽泛的学科代表性和丰硕的临床经验，，能从多角度对IPFD的诊断蹊径进行深刻探求和决策。经过专家推荐和协商，，选定了拥有深厚专业知识和丰硕写作经验的专家作为执笔人，，同时确定了关键成员，，掌管共识初稿的草拟和资料网络整顿工作。

专家组选取“面对面会商”的方式形成共识性定见：：累计召开1次启动会、2次订正会及1次定稿会，，针对争议点（如宏基因组二代测序的优先级、念珠菌肺炎诊断尺度）进行多学科争吵，，最终以≥75%专家达成一致定见作为通过尺度。本共识打算每3~4 年更新1次。

界说和疾病类型

侵袭性肺真菌。╥nvasivepulmonary fungal disease，，IPFD）是一种由真菌直接侵入肺组织或支气管所引起的急性或慢性组织病理危险性疾病。其重要病原体蕴含烟曲霉、新生隐球菌和耶氏肺孢子菌等。病原真菌重要通过呼吸道进入人体，，粉碎肺组织的天然防御机制，，并与肺部细胞相互作用，，诱发炎症反映和组织危险，，该过程可导致呼吸职能阻碍和有关症状，，如持续发热、呼吸急促和咳嗽。当病原体侵入肺组织后，，可产生进一步的组织侵害和炎症。如病情加重，，病原真菌还可通过血液或淋巴系统扩散至其他部位，，从而引发系统性IFD。IPFD 疾病类型见表 1。

高危成分

鉴别分歧IPFD的高危人群有助于评估疾病风险，，并为临床诊断提供重要线索（表 2）。

临床特点和影响学

（二）肺隐球菌病

肺隐球菌病的临床阐发从无症状习染到重症肺炎各不一样，，与患者免疫状态、病原体载量和菌株毒力亲昵有关。其中，，免疫正常与免疫缺点人群在罹患肺隐球菌病时，，其临床阐发、影像学特点存在较大差距（表 4）。此外，，部门HIV阳性患者罹患肺隐球菌病影像学可阐发为弥漫的肺间质浸润，，与耶氏肺孢子菌的影像学阐发类似，，需与之甄别。

（三）肺孢子菌肺炎

HIV阳性与HIV阴性肺孢子菌肺炎患者的临床阐发存在差距（表 5）。同时，，针对HIV阳性肺孢子菌肺炎患者的影像学诊断尺度，，可参考《获得性免疫缺点综合征有关耶氏肺孢子菌肺炎影像学诊断专家共识》。

（四）念珠菌肺炎

念珠菌通过原发性或继发性两种蹊径引起肺部习染。当患者全身免疫职能降落、部门防御机制受损及医疗操作等情况下，，定植于口咽和上呼吸道的念珠菌进入下呼吸道，，可引起原发性念珠菌肺炎；；而由念珠菌血流习染播散引起的继发性念珠菌肺炎在临床上更为常见。肺部标本真菌学证据无法直接诊死心珠菌肺炎。如痰造就检出少量念珠菌，，则难以分辨是习染还是定植状态，，故不拥有明确的临床意思；；如念珠菌在痰造就中处于优势职位，，则提醒肺部可能存在念珠菌异常增殖趋向，，建议检验医师报菌名以提醒临床关注。确诊念珠菌肺炎重要凭据组织病理学证据，，蕴含肺部标本组织病理学查抄可见处于致病状态的念珠菌（如见到大量的假菌丝、出芽的菌体和/或孢子），，且肺部标本组织病理学发现炎症的证据（如肉芽肿样扭转、肺泡腔炎细胞浸润、脓肿形成、血管周围炎症等）。由于肺炎患者临床活检率低，，通常难以获得念珠菌肺炎简直诊凭据。目前一部门文件报道的念珠菌肺炎发病率，，；；谔狄汉/或支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，，BALF）的造就了局，，而非组织病理学证据，，可能导致临床念珠菌肺炎的发病率被高估。

（五）肺毛霉病

肺毛霉病的临床阐发通常不足特异性，，常见症状蕴含发热、咳嗽、胸痛及呼吸急促。毛霉可侵入血管，，从而导致组织坏死、浮泛形成和/或咯血。在影像学阐发方面，，肺毛霉病常出现出多发结节、胸腔积液和反晕征，，其中反晕征在疾病早期较为常见，，出格是在白血病患者中。肺毛霉病与IPA的临床特点和影像学阐发较为类似，，该把稳甄别。

（六）处所性真菌习染

1. 马尔尼菲篮状菌肺炎：：我国广西、广东、香港等地是马尔尼菲篮状菌习染的高发地域。近年来，，随着人员流动的增长，，其他地域如福建、云南、海南等也有病例报道。马尔尼菲篮状菌肺炎患者常表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，，听诊可发现呼吸音减弱、呼吸音粗、湿啰音及胸膜摩擦音。该病在影像学上阐发多变，，蕴含肺部厚壁或薄壁浮泛、斑片状实变影、磨玻璃样扭转、网状结节状浸润，，及肺门和纵隔淋趋附肿大等。HIV阳性患者继发马尔尼菲篮状菌肺炎，，以急性或亚急性起病，，常伴发热、体重减轻、肝脾肿大、淋趋附肿大以及呼吸和胃肠道异常等。40%~70%的马尔尼菲篮状菌病患者常在疾病后期出现面部、躯干和手脚坏死性丘疹，，为拥有诊断价值的特异性阐发。HIV阴性患者产生马尔尼菲篮状菌肺炎常不伴有基础疾病，，临床阐发不典型，，易被误诊为肺结核、细菌性肺炎、恶性肿瘤等。

2. 肺组织胞浆菌病：：我国组织胞浆菌病重要盛行于长江流域及以南地域，，如湖南、湖北、江西、广东、广西、云南、贵州、四川等省份。肺组织胞浆菌病通常在大量吸入组织胞浆菌孢子后1~3 周出现症状。急性习染者阐发为高热、寒颤、头痛、干咳和非胸膜炎性胸痛，，无数症状在10 d内隐没。部门女性患者可出现关节痛、结节性红斑或多形性红斑等风湿病阐发。亚急性患者则阐发为持续1个月以上的轻度呼吸道症状和全身阐发。肺部影像学阐发为斑片状弥漫性肺炎和肺门淋趋附肿大，，播散性习染患者可阐发为粟粒样散布。

3. 副球孢子菌病：：副球孢子菌病重要盛行于拉丁美洲地域，，尤其是巴西，，其次是阿根廷、秘鲁、委内瑞拉、哥伦比亚、厄瓜多尔等国。我国非副球孢子菌病盛行区，，但近年来病例呈增多趋向。无数患者呈隐匿性习染，，仅约2%习染者可有临床阐发。儿童、青少年常以急性或亚急性起病，，病程为数周至数月，，阐发为发热、体重减轻、肝脾肿大和淋趋附肿大。成年人常慢性起病，，阐发为咳嗽、呼吸难题、咯血、体重减轻和发热。

（七）少见、新发肺部真菌习染的临床特点

少见、新发肺部真菌习染涉及的病原体众多，，但总体制数较少，，不足临床总结数据。肺多育节荚孢霉、肺镰刀菌、肺拟青霉、木霉属等病原体相对常见，，重要习染免疫克制人群，，多与IPA的阐发类似。

以上为本期推送的重要内容，，下期我们将推送侵袭性肺真菌病诊断蹊径。